お問い合わせフォーム


伊那中央病院では電子メールにて、入院患者さんへのお見舞メール、病院へのご意見ご要望等を受け付けております。電子メールでの連絡は、以下のフォームに連絡先をお書き添えの上、送信ボタンを押してください。 折り返しご連絡いたします。
「*必須」項目は必ず入力してください。

①まずはお問い合わせ内容をご記入ください

ご用件*必須





ご用件を選択してください。

入院患者さんへのお見舞いのメールは右の台紙に印刷し、看護師よりお渡しします。希望される方は以下のお願いをご了承の上送信してください。


  1. 患者さんへのお見舞いメールはお見舞のご利用に限定させていただきます。また入力した個人情報はお見舞いメールに利用を限定し、伝達後は破棄いたします。個人情報の取り扱いについて
  2. 「題名」に患者さんの氏名・病室をご記入ください。記入がない場合お渡しできないことがあります。
  3. 入院患者さん氏名・病室・送信者のお名前・ご住所・電話番号について、病院または入院患者さんが特定できない場合、お見舞いメールは破棄されることがあります。
  4. 患者さんがすでに退院されている場合はこのメールは破棄されます。
  5. 受け取りましたメールは、平日17時を締切りとして患者さんのお手元に看護師がお持ちする予定です。土・日・祝日に受信したメールについては、翌平日にお届けいたします。
  6. 送信先のお間違え、メールによるトラブルにつきましは当院は一切の関与はいたしませんのでご了承ください。
題名*必須
題名を入力してください。
お問い合わせ内容*必須
お問い合わせ内容を入力してください。

②お名前と連絡先をご記入ください

法人名
お名前*必須
お名前を入力してください。
フリガナ*必須
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ご住所 - (半角数字) 郵便番号を入力してください。 無効な形式です。
連絡先
E-mail*必須 (半角英数字)
メールアドレスを入力してください。

正しいメールアドレスではありません。
E-mail確認用*必須 (半角英数字)
確認用のメールアドレスを入力してください。

正しいメールアドレスではありません。

③「入力確認」を押して誤りがないか確認してください

※個人情報を本人の同意なしに外部へ提供することはありません。
個人情報の取り扱いはこちら。


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