学校PUSH

学校PUSH_申込み

※「お問合せ」のページから申込み情報をメディカルシミュレーションセンター【imsc@inahp.jp】へ送信します。
申込み項目 [必須]
学校名 [必須]
学年・組
クラブ(部)名称

※複数の場合は列記してください(例)「2年1組、2年2組」等
参加人数
※複数クラス等で実施する場合は最大数を記入してください
開催場所(会場)
※伊那中央病院で開催することも可能("伊那中央病院"と記入)
希望日時 [必須] 第1希望
日 
第2希望
日 
※申し込み日より2か月以降の設定でお願いします
代表者お名前 [必須]
フリガナ [必須]
メールアドレス [必須]
※学校のアドレスも可
メールアドレス
(確認用) [必須]
担当者電話番号
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※当日を含め日中の連絡がとれる番号
  
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